ERCP er mikilvæg tækni til greiningar og meðferðar á sjúkdómum í gallgangi og brisi. Frá því að hún kom á markað hefur hún veitt margar nýjar hugmyndir um meðferð á sjúkdómum í gallgangi og brisi. Hún takmarkast ekki við „röntgenmyndatöku“. Hún hefur breyst frá upprunalegri greiningartækni yfir í nýja gerð. Meðferðaraðferðir fela í sér lokuskurð, fjarlægingu gallsteina, gallrennsli og aðrar aðferðir til að meðhöndla sjúkdóma í gallgangi og brisi.
Árangurshlutfall sértækrar gallgangsbarkaþræðingar við ERCP getur náð yfir 90%, en það eru samt sem áður tilvik þar sem erfiður aðgangur að gallgangi veldur því að sértæk gallgangsbarkaþræðing mistekst. Samkvæmt nýjustu samstöðu um greiningu og meðferð við ERCP má skilgreina erfiða barkaþræðingu sem: tíminn sem þarf til sértækrar gallgangsbarkaþræðingar á aðalgeirvörtu við hefðbundna ERCP er meira en 10 mínútur eða fjöldi barkaþræðingartilrauna er meira en 5 sinnum. Ef gallgangsbarkaþræðing er erfið í sumum tilfellum við ERCP, ætti að velja árangursríkar aðferðir tímanlega til að bæta árangurshlutfall gallgangsbarkaþræðingar. Þessi grein fer fram kerfisbundin yfirferð á nokkrum viðbótarbarkaþræðingaraðferðum sem notaðar eru til að leysa erfiða gallgangsbarkaþræðingu, með það að markmiði að veita klínískum speglunarlæknum fræðilegan grunn til að velja viðbragðsstefnu þegar þeir standa frammi fyrir erfiðri gallgangsbarkaþræðingu við ERCP.
I. Einfaldur leiðarvírstækni, SGT
SGT-tæknin felst í því að nota skuggaefnislegg til að halda áfram að reyna að setja gallganginn í öndunarvél eftir að leiðarvírinn fer inn í brisganginn. Á fyrstu dögum þróunar ERCP-tækni var SGT algeng aðferð við erfiða gallgangaþræðingu. Kosturinn er að hún er einföld í notkun, festir geirvörtuna og getur fyllt opið á brisganginum, sem gerir það auðveldara að finna opið á gallganginum.
Í fræðiritum eru greinar frá því að eftir að hefðbundin barkaþræðing bregst, geti val á SGT-aðstoðaðri barkaþræðingu lokið gallgangsþræðingu með góðum árangri í um 70%-80% tilfella. Í skýrslunni var einnig bent á að í tilfellum þar sem SGT bregst, jafnvel aðlögun og notkun tvöfaldrarleiðarvírTæknin bætti ekki árangur af gallgangsþræðingu og minnkaði ekki tíðni brisbólgu eftir ERCP (PEP).
Sumar rannsóknir hafa einnig sýnt að árangurshlutfall SGT-barkaþræðingar er lægra en tvöfaldrarleiðarvírtækni og tækni til að fjarlægja papillæra lokuskurð í gegnum briskirtilinn. Í samanburði við endurteknar tilraunir með SGT, snemmbúin framkvæmd tvöfaldrarleiðarvírtækni eða forskurðartækni getur náð betri árangri.
Frá því að ERCP var þróað hefur verið þróað fjölbreytt ný tækni fyrir erfiða barkaþræðingu. Í samanburði við stakaleiðarvírtækni, kostirnir eru augljósari og árangurshlutfallið hærra. Þess vegna, einnleiðarvírTækni er sjaldan notuð klínískt núna.
II.Tvístýringarvíratækni,DGT
Hægt er að kalla leiðarvírinn í brisgöngunum (DGT) aðferðina „guide wire ockupation method“ (aðferð brisleiðaraþræðinga), sem felst í því að láta leiðarvírinn ganga inn í brisgönguna til að rekja hana og fylla hana, og síðan er hægt að setja seinni leiðarvírinn aftur upp fyrir ofan leiðarvír brisgöngunnar. Sértæk gallgönguþræðing.
Kostirnir við þessa aðferð eru:
(1) Með aðstoð fráleiðarvír, opnun gallganga er auðveldari að finna, sem gerir gallgangaþræðingu mýkri;
(2) Leiðarvírinn getur fest geirvörtuna;
(3) Undir leiðsögn briskirtilsgangsinsleiðarvír, er hægt að forðast endurtekna sjónræna skoðun á brisgöngunum og þar með draga úr örvun brisgöngunnar af völdum endurtekinnar barkaþræðingar.
Dumonceau o.fl. tóku eftir því að hægt er að setja leiðarvír og skuggaefnislegg í vefjasýnagatið á sama tíma og greindu síðan frá vel heppnuðu tilfelli þar sem leiðarvírinn í briskirtilsrásina var settur og komust að þeirri niðurstöðu aðleiðarvírAðferðin við að setja upp briskirtilsgöngin er árangursrík við gallgönguinnlögn. Hraði gallganga hefur jákvæð áhrif.
Rannsókn Liu Deren o.fl. á gallgangsþræðingu (DGT) leiddi í ljós að eftir að DGT var framkvæmd á sjúklingum með erfiða ERCP gallgangsþræðingu, náði árangurshlutfallið í þræðingu 95,65%, sem var marktækt hærra en 59,09% árangurshlutfall hefðbundinnar þræðingar.
Í framsýnni rannsókn eftir Wang Fuquan o.fl. kom fram að þegar gallgangsþræðing (DGT) var notuð á sjúklinga með erfiða ERCP gallgangsþræðingu í tilraunahópnum, var árangurshlutfallið allt að 96,0%.
Ofangreindar rannsóknir sýna að notkun gallgangsþræðinga (DGT) hjá sjúklingum með erfiða gallgangsþræðingu vegna ERCP getur á áhrifaríkan hátt aukið árangur gallgangsþræðinga.
Ókostir DGT felast aðallega í eftirfarandi tveimur atriðum:
(1) Briskirtilurinnleiðarvírkannski týnst við gallgönguþræðingu, eða seinnileiðarvírgetur farið aftur inn í briskirtilsgöngin;
(2) Þessi aðferð hentar ekki í tilfellum eins og krabbameini í brisi, krókóttum brisgangi og klofnun briskirtils.
Frá sjónarhóli PEP-tíðni er tíðni PEP-gallgönguþræðingar (DGT) lægri en við hefðbundna gallgönguþræðingu. Framsýn rannsókn benti á að tíðni PEP eftir DGT var aðeins 2,38% hjá sjúklingum með ERCP og erfiða gallgönguþræðingu. Sumar rannsóknir benda á að þótt DGT hafi hærri árangurshlutfall við gallgönguþræðingu, þá er tíðni brisbólgu eftir DGT enn hærri samanborið við aðrar úrræði, þar sem DGT-aðgerðin getur valdið skemmdum á brisgöngunum og opnun þeirra. Þrátt fyrir þetta bendir samstaða heima og erlendis enn á að í tilfellum erfiðrar gallgönguþræðingar, þegar barkaþræðing er erfið og brisgangurinn er ítrekað rangfærður, sé DGT fyrsti kosturinn vegna þess að DGT-tæknin er tiltölulega minni í notkun og tiltölulega auðveld í stjórnun. Hún er mikið notuð við sértæka erfiða barkaþræðingu.
III. Vírleiðbeiningar fyrir kanúleringu - pan-creatic stent, WGC-P5
WGC-PS er einnig kallað aðferðin til að setja upp briskirtilsstent. Þessi aðferð felst í því að setja briskirtilsstentið meðleiðarvírsem óvart fer inn í briskirtilsgöngin og dragið síðan útleiðarvírog framkvæma gallgangsrörinnsetningu fyrir ofan stentið.
Rannsókn eftir Hakuta o.fl. sýndi að auk þess að bæta heildarárangur barkaþræðingar með því að leiðbeina barkaþræðingu, getur WGC-PS einnig verndað opnun brisgangsins og dregið verulega úr tilfellum PEP.
Rannsókn á WGC-PS eftir Zou Chuanxin o.fl. benti á að árangurshlutfall erfiðrar barkaþræðingar með tímabundinni stentsetningu í brisrás náði 97,67% og tíðni PEP minnkaði verulega.
Ein rannsókn leiddi í ljós að þegar stent í brisrás er rétt sett upp minnkar verulega líkur á alvarlegri brisbólgu eftir aðgerð í erfiðum tilfellum barkaþræðingar.
Þessi aðferð hefur enn nokkra galla. Til dæmis getur stent fyrir brisgang sem sett er inn í ERCP aðgerð færst úr stað; ef stentið þarf að vera sett inn lengi eftir ERCP eru miklar líkur á stíflu í stentinu og stíflu í brisganginum. Meiðsli og önnur vandamál leiða til aukinnar tíðni PEP. Stofnanir hafa þegar hafið rannsóknir á tímabundnum stentum fyrir brisgang sem geta færst sjálfkrafa út úr brisganginum. Tilgangurinn er að nota stenta fyrir brisganginn til að koma í veg fyrir PEP. Auk þess að draga verulega úr tíðni PEP slysa geta slíkir stentar einnig komið í veg fyrir aðrar aðgerðir til að fjarlægja stentið og dregið úr álagi á sjúklinga. Þó að rannsóknir hafi sýnt að tímabundnir stentar fyrir brisganginn hafi jákvæð áhrif á að draga úr PEP, hefur klínísk notkun þeirra enn miklar takmarkanir. Til dæmis, hjá sjúklingum með þunnar brisganga og margar greinar, er erfitt að setja inn stent fyrir brisganginn. Erfiðleikarnir aukast verulega og þessi aðgerð krefst mikillar fagmennsku speglunarlækna. Einnig er vert að taka fram að stentið fyrir brisganginn sem settur er inn ætti ekki að vera of langt í skeifugörninni. Of langt stent getur valdið götun á skeifugörn. Því þarf samt sem áður að gæta varúðar við val á aðferð til að setja upp stent í brisgöngum.
IV. Umferðar-brislokaskurður, TPS
TPS tækni er almennt notuð eftir að leiðarvírinn fer óvart inn í brisganginn. Skilrúmið í miðjum brisganginum er skorið eftir leiðarvírnum í brisganginum frá klukkan 11 til klukkan 12 og síðan er rörið sett í átt að gallganginum þar til leiðarvírinn fer inn í gallganginn.
Rannsókn eftir Dai Xin o.fl. bar saman TPS og tvær aðrar hjálpartækni fyrir barkaþræðingu. Þar má sjá að árangurshlutfall TPS tækninnar er mjög hátt, eða 96,74%, en hún sýnir ekki framúrskarandi árangur samanborið við hinar tvær hjálpartækni fyrir barkaþræðingu. Kostirnir.
Greint hefur verið frá því að einkenni TPS tækninnar feli í sér eftirfarandi atriði:
(1) Skurðurinn er lítill fyrir briskirtils- og gallveggsskilvegginn;
(2) Tíðni fylgikvilla eftir aðgerð er lág;
(3) Auðvelt er að stjórna vali á skurðarstefnu;
(4) Þessa aðferð má nota fyrir sjúklinga sem þurfa endurtekna briskirtilsþræðingu eða geirvörtur eru í briskirtilsrásinni.
Margar rannsóknir hafa bent á að TPS geti ekki aðeins aukið árangur erfiðra gallgangsþræðinga á áhrifaríkan hátt, heldur eykur það ekki heldur tíðni fylgikvilla eftir ERCP. Sumir fræðimenn benda til þess að ef þræðing brisganga eða lítil skeifugörn á sér stað ítrekað, ætti að íhuga TPS fyrst. Hins vegar, þegar TPS er beitt, ætti að huga að möguleikanum á þrengingu í brisgangi og endurkomu brisbólgu, sem eru möguleg langtímaáhætta af TPS.
V. Forskorin lokuskurður, PST
PST tæknin notar papillary bogadregna röndina sem efri mörk fyrir skurðinn og 1-2 tíma stefnuna sem mörk til að opna duodenal papilla sphincter til að finna opnun gallganga og brisganga. Hér vísar PST sérstaklega til staðlaðrar forskurðaraðferðar með geirvörtulokavöðva þar sem bogadreginn hnífur er notaður. Sem aðferð til að takast á við erfiða gallgangaþræðingu fyrir ERCP hefur PST tækni verið almennt talin vera fyrsta valið við erfiða þræðingu. Speglunarforskurður með geirvörtulokavöðva vísar til speglunar á slímhúð papillunnar og lítill hluti af lokuvöðva í gegnum skurðhníf til að finna opnun gallganga og síðan er notaður...leiðarvíreða kateter til að leggja gallganginn inn í öndunarvél.
Innlend rannsókn sýndi að árangurshlutfall PST er allt að 89,66%, sem er ekki marktækur frábrugðinn DGT og TPS. Hins vegar er tíðni PEP í PST marktækt hærri en í DGT og TPS.
Eins og er veltur ákvörðunin um að nota þessa tækni á ýmsum þáttum. Til dæmis kom fram í einni skýrslu að PST sé best notað í tilfellum þar sem skeifugörnin er óeðlileg eða aflöguð, svo sem þrengsli í skeifugörn eða illkynja æxli.
Að auki, samanborið við aðrar aðferðir til að takast á við sjúkdóminn, hefur PST hærri tíðni fylgikvilla eins og PEP og aðgerðarkröfurnar eru miklar, þannig að reyndir speglunarlæknar ættu að framkvæma þessa aðgerð best.
VI. Nálarhnífs-hnútaskurðaðgerð, NKP
NKP er nálarhnífsaðstoðuð barkaþræðingaraðferð. Þegar barkaþræðing er erfið er hægt að nota nálarhníf til að skera hluta af papillunni eða hringvöðvanum frá opnun papillunnar í skeifugörn í átt að klukkan 11-12 og síðan nota nálarhnífsaðstoð.leiðarvíreða kateter til sértækrar innsetningar í sameiginlega gallganginn. Sem aðferð við að takast á við erfiða gallgangaþræðingu getur NKP á áhrifaríkan hátt aukið árangur erfiðra gallgangaþræðinga. Áður fyrr var almennt talið að NKP myndi auka tíðni PEP á undanförnum árum. Á undanförnum árum hafa margar afturskyggnar greiningarskýrslur bent á að NKP eykur ekki hættuna á fylgikvillum eftir aðgerð. Það er vert að taka fram að ef NKP er framkvæmt á fyrstu stigum erfiðrar þræðingar mun það hjálpa mikið til við að bæta árangur þræðingar. Hins vegar er engin samstaða um hvenær eigi að beita NKP til að ná sem bestum árangri. Í einni rannsókn kom fram að þræðingarhraði NKP sem notaður var á meðanERCPinnan við 20 mínútur var marktækt hærra en það sem varð eftir að NKP var notað síðar en 20 mínútum síðar.
Sjúklingar með erfiða gallgangsþræðingu munu njóta góðs af þessari aðferð ef þeir eru með geirvörtubólgu eða verulega víkkun á gallgöngum. Þar að auki eru tilkynningar um að þegar kemur að erfiðum tilfellum barkaþræðingar sé samsetning TPS og NKP meiri árangurshlutfall en að nota hana eina sér. Ókosturinn er að margar skurðaðferðir sem notaðar eru á geirvörtuna auka líkur á fylgikvillum. Því er þörf á frekari rannsóknum til að sanna hvort velja eigi snemmbúna forskurð til að draga úr fylgikvillum eða sameina margar úrbætur til að bæta árangur erfiðra barkaþræðinga.
VII.Nál-hníf Fistulóming,NKE
NKF-tæknin felur í sér að nota nálarhníf til að stinga í gegnum slímhúðina um 5 mm fyrir ofan geirvörtuna, nota blönduð straum til að skera lag fyrir lag í átt að klukkan 11 þar til opnunarlík uppbygging eða gallflæði finnst, og síðan nota leiðaravír til að greina útflæði galls og skera vefinn. Sértæk gallgangsþræðing var framkvæmd á gulusvæðinu. NKF-aðgerðin sker fyrir ofan geirvörtuopið. Vegna tilvistar gallgangshols dregur hún verulega úr hitaskemmdum og vélrænum skemmdum á opnun brisgangsins, sem getur dregið úr tíðni PEP.
Rannsókn eftir Jin o.fl. benti á að árangurshlutfall NK-barkaþræðingar getur náð 96,3% og að engin PEP eftir aðgerð sé til staðar. Þar að auki er árangurshlutfall NKF við steinafjarlægingu allt að 92,7%. Þess vegna mælir þessi rannsókn með NKF sem fyrsta vali við fjarlægingu steina í sameiginlegum gallgangi. Í samanburði við hefðbundna papillomyotomy er áhætta við NKF aðgerð enn meiri og hún er viðkvæm fyrir fylgikvillum eins og götun og blæðingum, og hún krefst mikillar aðgerðar frá speglunarlæknum. Réttur opnunarstaður glugga, viðeigandi dýpt og nákvæma tækni þarf að læra smám saman.
Í samanburði við aðrar aðferðir fyrir skurð er NKF þægilegri aðferð með hærri árangurshlutfalli. Hins vegar krefst þessi aðferð langtíma æfingar og stöðugrar uppbyggingar hjá notandanum til að vera fær, þannig að hún hentar ekki byrjendum.
VIII. Endurtaka-ERCP
Eins og áður hefur komið fram eru margar leiðir til að takast á við erfiða öndunarfærameðferð. Hins vegar er engin 100% trygging fyrir árangri. Í viðeigandi ritrýndum greinum er bent á að þegar öndunarfærameðferð í gallgöngum er erfið í sumum tilfellum, geta langvarandi og endurteknar öndunarfærameðferðir eða hitameðferðaráhrif forskurðar leitt til bjúgs í skeifugörn. Ef aðgerðin heldur áfram mun ekki aðeins öndunarfærameðferðin mistakast, heldur aukast einnig líkur á fylgikvillum. Ef ofangreind staða kemur upp má íhuga að hætta núverandi aðgerð.ERCPaðgerð fyrst og framkvæma aðra ERCP aðgerð á valfrjálsum tíma. Eftir að papillobjúgurinn hverfur verður auðveldara að ná fram farsælli ERCP aðgerð til að ná fram ERCP aðgerð.
Donnellan o.fl. framkvæmdu aðraERCPaðgerð á 51 sjúklingi þar sem ERCP mistókst eftir nálarhnífsskurð fyrir skurð og 35 tilvik tókst og tíðni fylgikvilla jókst ekki.
Kim o.fl. framkvæmdu aðra ERCP aðgerð á 69 sjúklingum sem mistókst.ERCPeftir nálarhnífsskurð fyrir skurð og 53 tilvik gengu vel, með árangurshlutfalli upp á 76,8%. Hinir misheppnuðu tilvikirnir gengust einnig undir þriðju ERCP aðgerð, með árangurshlutfalli upp á 79,7%, og endurteknar aðgerðir juku ekki tíðni fylgikvilla.
Yu Li o.fl. framkvæmdu valfrjálsa framhaldsskólapróf.ERCPá 70 sjúklingum þar sem ERCP mistókst eftir nálarhnífsaðgerð fyrir skurð, og 50 tilvik tókst. Heildarárangurshlutfallið (fyrsta ERCP + auka ERCP) jókst í 90,6% og tíðni fylgikvilla jókst ekki marktækt. Þó að skýrslur hafi sannað árangur auka ERCP, ætti bilið á milli tveggja ERCP aðgerða ekki að vera of langt og í sumum sérstökum tilfellum getur seinkað gallgangsrennsli gert ástandið verra.
IX. Gallgangatæming með speglun og ómskoðun, EUS-BD
EUS-BD er ífarandi aðgerð þar sem stungið er með nál í gallblöðruna úr maga eða skeifugörn undir ómskoðun, gallblöðran fer inn í skeifugörnina í gegnum skeifugörnartoppuna og síðan er framkvæmd gallgangsþræðing. Þessi aðferð felur í sér bæði innan- og utanlifraraðferðir.
Í afturskyggnri rannsókn kom fram að árangurshlutfall EUS-BD náði 82% og tíðni fylgikvilla eftir aðgerð var aðeins 13%. Í samanburðarrannsókn, þar sem EUS-BD var borið saman við tækni fyrir aðgerð, var árangurshlutfall barkaþræðingar hærra og náði 98,3%, sem var marktækt hærra en 90,3% fyrir aðgerð. Hins vegar skortir rannsóknir á notkun EUS við erfiðar aðgerðir enn sem komið er, samanborið við aðrar tæknilausnir.ERCPbarkaþræðing. Ekki eru nægjanleg gögn til að sanna virkni gallgangstökutækni með EUS-leiðsögn við erfiðarERCPRannsóknir hafa sýnt að það hefur dregið úr áhrifum PEP eftir aðgerð.
X. Gallgangur í gegnum lifur, PTCD
PTCD er önnur ífarandi rannsóknaraðferð sem hægt er að nota í samsetningu viðERCPvið erfiða gallgangsþræðingu, sérstaklega í tilfellum illkynja gallgangsteppu. Þessi tækni notar stungusnál til að fara í gegnum gallganginn, stinga gallganginn í gegnum papilluna og síðan þræða gallganginn afturábak í gegnum frátekna öndunarvél.leiðarvírÍ einni rannsókn voru 47 sjúklingar með erfiða gallgangsþræðingu sem gengust undir PTCD aðferðina greindir og árangurshlutfallið náði 94%.
Rannsókn eftir Yang o.fl. benti á að notkun EUS-BD er augljóslega takmörkuð þegar kemur að þrengingum í hilus og þörfinni á að stinga gat á hægri gallganginn í lifur, en PTCD hefur þá kosti að laga sig að ás gallganganna og vera sveigjanlegri í leiðslutækjum. Gallgangaþræðing ætti að nota hjá slíkum sjúklingum.
PTCD er erfið aðgerð sem krefst langtíma kerfisbundinnar þjálfunar og þess að nægilegur fjöldi tilfella sé lokið. Það er erfitt fyrir byrjendur að ljúka þessari aðgerð. PTCD er ekki aðeins erfitt í framkvæmd, heldur einnig...leiðarvírgetur einnig skemmt gallganginn meðan á framvindu stendur.
Þó að ofangreindar aðferðir geti aukið verulega árangur erfiðra gallgangsþræðinga, þarf að íhuga valið ítarlega. Þegar framkvæmd erERCP, SGT, DGT, WGC-PS og aðrar aðferðir má íhuga; ef ofangreindar aðferðir bregðast geta reyndir og reyndir speglunarlæknar framkvæmt aðferðir fyrir skurð, svo sem TPS, NKP, NKF, o.s.frv.; ef enn er hægt að framkvæma sértæka gallgangsþræðingu, er hægt að framkvæma valkvæða aukaaðgerð.ERCPHægt er að velja; ef engin af ofangreindum aðferðum getur leyst vandamálið með erfiða barkaþræðingu, má reyna ífarandi aðgerðir eins og EUS-BD og PTCD til að leysa vandamálið og velja skurðaðgerð ef þörf krefur.
Við, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., er framleiðandi í Kína sem sérhæfir sig í notkunarvörum fyrir speglun, svo sem sýnatökutöng, blóðklemma, sepafestingar, hörðnálar, úðakateter, frumufræðilegar burstar,leiðarvír, steinsöfnunarkörfa, nefgallþrennsliskatlio.s.frv. sem eru mikið notuð í rafsíma- og rafstuðningsbúnaði (EMR), rafstuðningsstöðugleika (ESD),ERCPVörur okkar eru CE-vottaðar og verksmiðjur okkar eru ISO-vottaðar. Vörur okkar hafa verið fluttar út til Evrópu, Norður-Ameríku, Mið-Austurlanda og hluta af Asíu og hafa notið mikillar viðurkenningar og lofs frá viðskiptavinum!
Birtingartími: 31. janúar 2024