Endoscopic meðhöndlun á æxli í meltingarvegi: 3 helstu atriði sem tekin eru saman í einni grein

Æxli í legslímu (SMT) í meltingarvegi eru hækkaðar meinsemdir sem eru upprunnnar frá slímhúð Musculis, submucosa eða musculis propria og geta einnig verið utanaðkomandi sár. Með þróun lækningatækni hafa hefðbundnir skurðaðgerðarmöguleikar smám saman farið inn í tímum lágmarks ífarandi meðferðar, svo sem LAparoscopic skurðaðgerð og vélfærafræði skurðaðgerð. Í klínískri framkvæmd er þó hægt að komast að því að „skurðaðgerð“ hentar ekki öllum sjúklingum. Undanfarin ár hefur gildi endoscopic meðferðar smám saman fengið athygli. Nýjasta útgáfan af kínverska sérfræðingnum um greining á endoscopic og meðferð á SMT hefur verið gefin út. Þessi grein mun í stuttu máli læra viðeigandi þekkingu.

1.SMT faraldurseinkenniRistic

(1) Tíðni SMT er misjafn í ýmsum hlutum meltingarvegsins og maginn er algengasti staðurinn fyrir SMT.

Tíðni variouS hlutar meltingarvegsins eru misjafn, þar sem efri meltingarvegurinn er algengari. Þar af koma 2/3 fram í maganum, fylgt eftir með vélinda, skeifugörn og ristli.

(2) Histopathological Tegundir SMT eru flóknar, en flestar SMT eru góðkynja meinsemdir og aðeins fáir eru illkynja.

A.smt inniheldur nrN-neoplastic meinsemdir eins og utanlegs brisvef og æxlisskemmdir.

B.Among æxlisskemmdirnarS, leiomyomas í meltingarvegi, fituæxli, brucella adenomas, granulosa frumuæxli, schwannomas og glomus æxli eru að mestu góðkynja og minna en 15% geta birst þegar vefur læra illt.

C.GASTROINTESTINAL STROML æxli (GIST) og taugaboðefni æxli (NET) í SMT eru æxli með ákveðna illkynja möguleika, en það fer eftir stærð, staðsetningu og gerð.

D. Staðsetning SMT er tengdí meinafræðilega flokkun: a. Leiomyomas eru algeng meinafræðileg tegund af SMT í vélinda, sem nemur 60% til 80% af SMT í vélinda og eru líklegri til að eiga sér stað í miðjum og neðri hluta vélinda; B. Meinafræðilegar tegundir SMT maga eru tiltölulega flóknar, með GIST, LeiomyoMA og utanlegs brisi eru algengastir. Meðal SMT í maga er GIST oftast að finna í fundus og líkama magans, leiomyoma er venjulega staðsett í hjarta og efri hluta líkamans og utanlegs brisi og utanlegs brisi eru algengastir. Fituæxli eru algengari í magahyrndum; C. Fituæxli og blöðrur eru algengari í lækkandi og bulbous hlutum skeifugörnarinnar; D. Í SMT í neðri meltingarvegi eru fituæxli ráðandi í ristlinum en net eru ríkjandi í endaþarmi.

(3) Notaðu CT og Hafrannsóknastofnunina til að bekkja, meðhöndla og meta æxli. Fyrir SMT sem grunaðir eru um að vera hugsanlega illkynja eða hafa stór æxli (löngMælt er með þvermál> 2 cm), CT og Hafrannsóknastofnun.

Aðrar myndgreiningaraðferðir, þar á meðal CT og Hafrannsóknastofnun, hafa einnig mikla þýðingu fyrir greiningu SMT. Þeir geta beint sýnt staðsetningu æxlisviðburða, vaxtarmynsturs, meinsemdar, lögun, nærveru eða fjarveru lobulation, þéttleika, einsleitni, aukningarstig og mörk útlínur osfrv.Aðstoð við meltingarvegvegginn. Meira um það bil geta þessar myndgreiningarpróf greint hvort innrás er að aðliggjandi mannvirki í meinsemdinni og hvort það sé meinvörp í nærliggjandi peritoneum, eitlum og öðrum líffærum. Þeir eru aðalaðferðin við klíníska flokkun, meðferð og batahorfur á æxlum.

(4) Sýnataka vefja er ekki RecoMMMED fyrir góðkynja SMT sem hægt er að greina með hefðbundinni endoscopy ásamt EUS, svo sem fituæxli, blöðrur og utanlegs brisi.

Fyrir meinsemdir sem grunaðir eru um að vera illkynja eða þegar hefðbundin endoscopy ásamt EUS getur ekki metið góðkynja eða illkynja sár, er hægt að nota EUS leiðsögn um fínn nálæsi/vefjasýni (endoscopic ultrasonography leiðsögn fínn n n n n n n.EEDLE Aspiration/vefjasýni, EUS-FNA/FNB), vefjasýni í slímhúð (slímhúð (slímhúðaðstoð með vefjasýni, MIAB) osfrv. Framkvæma sýnatöku úr vefjasýni til að meta meinafræðilegt mat fyrir aðgerð. Með hliðsjón af takmörkunum EUS-FNA og síðari áhrifum á skurðaðgerð á endoscopic, fyrir þá sem eru gjaldgengir í skurðaðgerðir, á þeirri forsendu að tryggja að hægt sé að breyta æxli fullkomlega, er hægt að meðhöndla einingar með þroskaðri endoscopic tækni án þess að fá for-aðgerðir til að ná framvirkni.

Sérhver aðferð til að fá meinafræðileg sýni fyrir skurðaðgerð er ífarandi og mun skemma slímhúðina eða valda viðloðun við undirliggjandi vefi og auka þannig erfiðleikana við skurðaðgerðir og mögulega auka hættu á blæðingum, perfoskömmtun og miðlun æxlis. Þess vegna er vefjasýni fyrir aðgerð ekki endilega nauðsynleg. Nauðsynlegt, sérstaklega fyrir SMT sem hægt er að greina með hefðbundinni endoscopy ásamt EUS, svo sem fituæxli, blöðrur og utanlegs brisi, er ekki krafist sýnatöku á vefjum.

2.SMT Endoscopic TreatMent

(1) Meginreglur meðferðar

Sár sem hafa engar meinvörp í eitlum eða mjög lítil hætta á meinvörpum eitla, er hægt að breyta fullkomlega með því að nota endoscopic tækni og hafa litla hættu á afgangi og endurkomu henta til að koma í veg fyrir endoscopic ef meðferð er nauðsynleg. Algjör fjarlæging æxlisins lágmarkar afgangs æxli og hættuna á endurtekningu. TheFylgja skal meginreglunni um æxlisfrjálsa meðferð meðan á endoscopic resection stóð og tryggja ætti heilleika æxlishylkisins meðan á resection stendur.

(2) Ábendingar

i.MORS með illkynja möguleika sem grunur leikur á vegna fyrirfram aðgerðar eða staðfest með vefjasýni, sérstaklega þeim sem grunaðir eru um meltingarfærST með mat á æxlislengd ≤2 cm og lítil hætta á endurtekningu og meinvörpum, og með möguleikanum á fullkominni resection, er hægt að breyta endoscopically; Fyrir æxli með langan þvermál fyrir grun um GIST með litla áhættu> 2 cm, ef eitlar eða fjarlæg meinvörp hafa verið útilokaðir frá mati fyrir aðgerð, á þeirri forsendu að tryggja að hægt sé að endurstilla æxlið, er hægt að endurspegla endoscopic-meðferð með reyndum endoscopic-meðferð. Resection.

II. Einkenni (td blæðing, hindrun) SMT.

III. Leiðbeiningar þar sem æxli er grunað um að vera góðkynja með því að prófa fyrir aðgerð eða staðfesta með meinafræði, en ekki er hægt að fylgja þeim reglulega eftir eða æxli stækka á stuttum tíma á eftirfylgnitímabilinu og hafa sterka desirE fyrir endoscopic meðferð.

(3) Frábendingar

i. Þekkja sárin sem hafa migsmakkaðist í eitlum eða fjarlægum stöðum.

II. Fyrir einhvern SMT með skýrum eitlumnodeeða fjarlæg meinvörp, er gerð vefjasýni til að fá meinafræði, sem hægt er að líta á sem hlutfallslega frábending.

iii. Eftir ítarlega fyrir aðgerðMat, það er ákvarðað að almenna ástandið sé lélegt og skurðaðgerðir séu ekki mögulegar.

Góðkynja sár eins og fituæxli og utanlegs brisi valda yfirleitt ekki einkennum eins og verkjum, blæðingum og hindrun. Þegar sMT birtist sem veðrun, sár eða eykst hratt á stuttum tíma eykst möguleikinn á því að það sé illkynja meinsemd.

(4) Val á resection metod

Endoscopic snöru resection: fyrirSMT sem er tiltölulega yfirborðskennt, stingur út í holrýmið eins og ákvarðað er með EUS og CT -prófum fyrir aðgerð og hægt er að nota það að fullu í einu með snöru, er hægt að nota endoscopic snöru resection.

Innlendar og erlendar rannsóknir hafa staðfest að það er öruggt og árangursríkt í yfirborðslegu SMT <2 cm, með blæðingarhættu um 4% til 13% og götunHætta er 2% til 70%.

Endoscopic submucosal uppgröftur, ESE: Fyrir SMT með langan þvermál ≥2 cm eða ef myndgreiningarpróf fyrir aðgerð eins og EUS og CT staðfesta THVið æxlið stingur út í holrýmið er ESE framkvæmanlegt til að koma í veg fyrir skurðaðgerð á mikilvægum SMT.

ESE fylgir tæknilegum venjumEndoscopic submucosal dissection (ESD) og endoscopic slímhúð og notar reglulega hringlaga „flip-top“ skurð um æxlið til að fjarlægja slímhúðina sem nær yfir SMT og afhjúpa æxlið að fullu. , til að ná þeim tilgangi að varðveita heilleika æxlisins, bæta róttækni skurðaðgerða og draga úr fylgikvillum í aðgerð. Fyrir æxli ≤1,5 ​​cm er hægt að ná fullkomnu resection hlutfall 100%.

Leiðbeiningar í legslímuJón, Ster: Fyrir SMT sem er upprunninn frá musculis propria í vélinda, hilum, minni sveigju magahlutans, magahjóli og endaþarmi, sem er auðvelt að koma á göngum og þvermál er ≤ 3,5 cm, getur Ster verið ákjósanlegasta meðferðaraðferðin.

Ster er ný tækni þróuð byggð á peroral endoscopic vélindahryggni (ljóð) og er framlenging á ESD tækniNology. Endurræsingarhlutfall STER fyrir SMT meðferð nær 84,9% til 97,59%.

Endoscopic í fullri þykktJón, EFTR: Það er hægt að nota það fyrir SMT þar sem erfitt er að koma á göngum eða þar sem hámarks þvermál æxlisins er ≥3,5 cm og hentar ekki Ster. Ef æxlið stingur út undir fjólubláu himnunni eða vex utan hluta holrýmisins og reynist vera þétt viðloðandi við seróa lagið meðan á skurðaðgerð stendur og er ekki hægt að aðgreina það er hægt að nota það. EFTR framkvæmir endoscopic meðferð.

Rétt suturing af götunumsíða eftir EFTR er lykillinn að velgengni EFTR. Til að meta nákvæmlega hættuna á endurkomu æxlis og draga úr hættu á dreifingu æxlis er ekki mælt með því að skera og fjarlægja æxlisæxliðina sem var endurstillt meðan á EFTR stendur. Ef nauðsynlegt er að fjarlægja æxlið í sundur þarf að laga götuna fyrst til að draga úr hættu á æxlisfræ og útbreiðslu. Nokkrar suturing aðferðir fela í sér: málmklemmu suture, sogsklemmuspil, omental plástur suture tækni, "töskupoka suture" aðferð við nylon reipi ásamt málmklemmu, raka málmklemmu lokunarkerfi (yfir gildissviðið, OTSC) ofstillt suture og önnur ný tækni til að viðgerðir á gastrintestinal meiðslum og samkomulagi með blæðingu osfrv.

(5) Fylgikvillar eftir aðgerð

Blæðingar í aðgerð: Blæðing sem veldur því að blóðrauða sjúklings lækkar um meira en 20 g/l.
Til að koma í veg fyrir stórfelldar blæðingar í aðgerð,Nægi innspýting á undirlyfjum skal framkvæma meðan á aðgerðinni stendur til að afhjúpa stærri æðar og auðvelda rafstýringu til að stöðva blæðingar. Hægt er að meðhöndla blæðingar í aðgerð með ýmsum skurðarhnífum, hemostatískum töng eða málmklemmum og fyrirbyggjandi hemostasis af útsettum æðum sem fundust við krufningarferlið.

Blæðingar eftir aðgerð: Blæðingar eftir aðgerð birtast sem uppköst blóð, melenu eða blóð í hægðum. Í alvarlegum tilvikum getur blæðandi áfall komið fram. Það kemur að mestu fram innan 1 viku eftir aðgerð, en getur einnig komið fram 2 til 4 vikum eftir aðgerð.

Blæðingar eftir aðgerð tengjast oftÞættir eins og lélegt blóðþrýstingsstjórnun eftir aðgerð og tæringu á afgangi í æðum með magasýru. Að auki er blæðing eftir aðgerð einnig tengd staðsetningu sjúkdómsins og er algengara í magahúð og lágu endaþarmi.

Seinkun á götun: Venjulega birtist sem kviðdreifing, versnar kviðverkir, merki um kviðbólgu, hiti og myndgreiningarpróf sýna gasuppsöfnun eða aukna uppsöfnun gas samanborið við áður.

Það er að mestu leyti tengt þáttum eins og lélegri suturing á sárum, óhóflegri rafsöfnun, að fara of snemma til að hreyfa sig, borða of jarl, lélega blóðsykursstjórnun og rof á sárum með magasýru. A. Ef sárið er stórt eða djúpt eða sárið hefur FISÖruggum breytingum, hvíldartímum rúmsins og föstu tíma ætti að vera framlengdur á viðeigandi hátt og þrýsting á þrýsting í meltingarvegi ætti að framkvæma eftir skurðaðgerð (sjúklingar eftir lægri skurðaðgerð á meltingarvegi ættu að vera með endaþarmsskurð); b. Sjúklingar með sykursýki ættu stranglega að stjórna blóðsykri sínum; Þeir sem eru með litla göt og væga brjósthol og kviðsýkingu ættu að fá meðferðir eins og föstu, sýkingu og sýrubælingu; C. Hjá þeim sem eru með vökva er hægt að setja lokaða frárennsli í brjósti og setja rör í kviðarholi til að viðhalda sléttri frárennsli; D. Ef ekki er hægt að staðsetja sýkinguna eftir íhaldssama meðferð eða er sameinuð alvarlegri sýkingu í brjóstholi, ætti að framkvæma skurðaðgerð á skurðaðgerð eins fljótt og auðið er og framkvæma göt á göt og frárennsli í kviðarholi.

Fylgikvillar sem tengjast gasi: þ.mt subcutaNeous lungnaþembu, pneumomediastinum, pneumothorax og pneumoperitoneum.

Lungnaþembu undir húð (sýnt sem lungnaþembVellun á epiglottis er að finna við meltingarfærum) þurfa venjulega ekki sérstaka meðferð og lungnaþembuna mun almennt leysa á eigin spýtur.

Alvarleg lungnabólga á sér stað DUring skurðaðgerð [öndunarvegsþrýstingur fer yfir 20 mmHg meðan á skurðaðgerð stendur

)INGAGE.

Fyrir sjúklinga með augljósan lungnabólgu meðan á aðgerð stendur, notaðu pneumoperitoneum nál til að stinga McFarland punktinnÍ hægri neðri kvið til að tæma loftið og láta stungu nálina vera á sínum stað þar til aðgerðinni lýkur og fjarlægðu það síðan eftir að hafa staðfest að ekkert augljóst gas er sleppt.

Fistla í meltingarvegi: Meltingarvökvi af völdum endoscopic skurðaðgerða rennur í brjóstkassa eða kviðarhol í gegnum leka.
Fistil í vélinda og vélinda í vélinda eru algeng. Þegar fistla kemur upp skaltu framkvæma lokað frárennsli í brjósti til að viðhaldaí sléttu frárennsli og veita fullnægjandi næringarstuðning. Ef nauðsyn krefur er hægt að nota málmklemmur og ýmis lokunartæki, eða hægt er að endurvinna fulla hlífina. Stents og aðrar aðferðir eru notaðar til að loka fyrirfistel. Alvarleg tilfelli þurfa skjót skurðaðgerð.

3. Stjórnunarstýring (foll-up)

(1) góðkynja sár:Meinafræði sUgests að góðkynja meinsemdir eins og fituæxli og leiomyoma þurfa ekki lögboðna reglulega eftirfylgni.

(2) SMT án illkynjaMat á maur:Til dæmis ætti að framkvæma endaþarmsnet 2 cm, og miðlungs og áhættusöm, fullkomin sviðsetning og íhuga viðbótarmeðferð (skurðaðgerð, lyfjameðferð, markviss meðferð). meðhöndla). Mótun áætlunarinnar ætti að byggjast á þverfaglegu samráði og á einstökum grundvelli.

(3) Lítil illkynja mögulega SMT:Til dæmis þarf að meta litla áhættu með EUS eða myndgreiningu á 6 til 12 mánaða fresti eftir meðferð og síðan meðhöndluð samkvæmt klínískum leiðbeiningum.

(4) SMT með miðlungs og mikla illkynja möguleika:Ef meinafræði eftir aðgerð staðfestir maganet af tegund 3, ristilnet með lengd> 2 cm og miðlungs og áhættusöm GIST, ætti að íhuga fullkomna sviðsetningu og íhuga viðbótarmeðferðir (skurðaðgerð, efnafræðilegri meðferð, markvissri meðferð). meðhöndla). Mótun áætlunarinnar ætti að byggjast á[Um okkur 0118.docx] Þverfaglegt samráð og á einstökum grundvelli.