Meðferð með speglun á æxlum í slímhúð meltingarvegarins: 3 meginatriði tekin saman í einni grein.

Undirslímhúðaræxli (SMT) í meltingarvegi eru upphækkaðir æxli sem eiga upptök sín í vöðvaslímhúð, undirslímhúð eða vöðvaslímhúð og geta einnig verið utan æðakerfisins. Með þróun lækningatækni hafa hefðbundnar skurðaðgerðarúrræði smám saman færst yfir í tíma lágmarksífarandi meðferða, svo sem lspeglunaraðgerðir og vélmennaaðgerðir. Hins vegar má í klínískri starfsemi komast að því að „aðgerð“ hentar ekki öllum sjúklingum. Á undanförnum árum hefur gildi speglunarmeðferðar smám saman vakið athygli. Nýjasta útgáfa af samstöðu kínverskra sérfræðinga um speglunargreiningu og meðferð á SMT hefur verið gefin út. Í þessari grein verður stuttlega fjallað um viðeigandi þekkingu.

1. Einkenni SMT faraldursinsristics

(1) Tíðni SMT er ójafnt í ýmsum hlutum meltingarvegarins og maginn er algengasti staðurinn fyrir SMT.

Tíðni ýmissaHlutar meltingarvegarins eru ójafnir, þar sem efri hluti meltingarvegarins er algengari. Af þessum hlutum eru 2/3 í maga, síðan í vélinda, skeifugörn og ristli.

(2) Vefjafræðilega rannsókninL gerðir af SMT eru flóknar, en flestar SMT eru góðkynja meinsemdir og aðeins fáar eru illkynja.

A.SMT inniheldur ekkertn-æxlisskemmdir eins og utanlegs brisvefur og æxlisskemmdir.

B.Meðal æxlismyndunars, meltingarfæraæxli, fituæxli, Brucella adenomas, granulosa cell tumors, schwannomas og glomus tumors eru að mestu leyti góðkynja og minna en 15% geta komið fram sem vefjaæxli. Learn illi.

C. MeltingarvegsstromaL-æxli (GIST) og taugakirtilæxli (NET) í SMT eru æxli með ákveðna illkynja möguleika, en það fer eftir stærð þeirra, staðsetningu og gerð.

D. Staðsetning SMT tengistvið flokkun meinafræðilegrar sjúkdómsgreiningar: a. Leiomyomas eru algeng meinafræðileg tegund af SMT í vélinda, sem nemur 60% til 80% af SMT í vélinda og eru líklegri til að koma fyrir í miðju og neðri hluta vélinda; b. Meinafræðilegar gerðir af SMT í maga eru tiltölulega flóknar, með GIST, leiomyomaAlgengustu sjúkdómarnir eru ma og utanlegs briskirtill. Meðal maga-SMT er GIST oftast að finna í botni og meginhluta magans, sléttvöðvaæxli er venjulega staðsett í hjarta og efri hluta líkamans, og utanlegs briskirtill og utanlegs briskirtill eru algengust. Fituæxli eru algengari í magaþekjunni; c. Fituæxli og blöðrur eru algengari í niðurleiðandi og kúlulaga hlutum skeifugörnarinnar; d. Í SMT í neðri hluta meltingarvegar eru fituæxli ríkjandi í ristli, en net-æxli eru ríkjandi í endaþarmi.

(3) Notið tölvusneiðmyndir og segulómun til að greina, meðhöndla og meta æxli. Fyrir æxli með slembiröðun sem grunur leikur á að séu hugsanlega illkynja eða hafa stór æxli (langtþvermál > 2 cm), er mælt með tölvusneiðmyndatöku og segulómun.

Aðrar myndgreiningaraðferðir, þar á meðal tölvusneiðmyndir og segulómun, eru einnig mjög mikilvægar við greiningu á æxli. Þær geta sýnt beint staðsetningu æxlis, vaxtarmynstur, stærð meinsemdar, lögun, hvort blöðrur eru til staðar eða ekki, þéttleika, einsleitni, stig vaxtar og jaðarlínur o.s.frv., og geta fundið hvort og hversu þykkt æxlið er.opnun meltingarveggsins. Mikilvægara er að þessar myndgreiningarrannsóknir geta greint hvort innrás sé í aðliggjandi byggingar skemmdarinnar og hvort meinvarp sé í kviðarholi, eitlum og öðrum líffærum. Þær eru aðalaðferðin við klíníska flokkun, meðferð og mat á horfum æxla.

(4) Ekki er mælt með vefjasýnumMælt er með fyrir góðkynja SMT sem hægt er að greina með hefðbundinni speglun ásamt eye-screase, svo sem fituæxli, blöðrur og utanlegs briskirtil.

Fyrir meinsemdir sem grunur leikur á að séu illkynja eða þegar hefðbundin speglun ásamt EUS getur ekki metið góðkynja eða illkynja meinsemdir, er hægt að nota EUS-leiðbeinda fínnálarsog/sýnatöku (speglunarleiðbeinandi fínnálar).Nálarsog/vefjasýnataka, EUS-FNA/FNB), vefjasýnataka úr slímhúðarskurði (slímhúðarskurðaraðstoðað vefjasýnataka, MIAB) o.s.frv. taka vefjasýni til að meta meinafræði fyrir aðgerð. Í ljósi takmarkana EUS-FNA og áhrifa þess á speglunaraðgerðir, geta þeir sem eru gjaldgengir fyrir speglunaraðgerð, að því gefnu að hægt sé að fjarlægja æxlið að fullu, fengið meðferð frá reyndum einingum með speglunartækni. Speglunarlæknirinn framkvæmir speglunaraðgerðina beint án þess að fá meinafræðigreiningu fyrir aðgerð.

Sérhver aðferð til að taka sjúkleg sýni fyrir skurðaðgerð er ífarandi og mun skaða slímhúðina eða valda viðloðun við undirslímhúðarvef, sem eykur erfiðleika skurðaðgerðarinnar og hugsanlega hættu á blæðingum, afköstum og skemmdum.og útbreiðslu æxlis. Því er vefjasýnataka fyrir aðgerð ekki endilega nauðsynleg. Þar sem vefjasýni eru nauðsynleg, sérstaklega fyrir SMT sem hægt er að greina með hefðbundinni speglun ásamt utanlegs briskirtilsæxli, svo sem fituæxli, blöðrur og utanlegs briskirtil, er ekki þörf á vefjasýnatöku.

2. SMT speglunarmeðferðnt

(1)Meðferðarreglur

Meinsemdir sem eru án eitlamyndunar eða mjög litla hættu á eitlamyndun, er hægt að fjarlægja að fullu með speglunartækni og hafa litla hættu á leifaræxli og endurkomu, henta til speglunaraðgerðar ef meðferð er nauðsynleg. Algjör fjarlæging æxlisins lágmarkar leifaræxlisins og hættuna á endurkomu.Fylgja skal meginreglunni um æxlislausa meðferð við speglunaraðgerð og tryggja skal heilleika æxlishylkisins við aðgerðina.

(2) Ábendingar

i. Æxli með illkynja möguleika sem grunur leikur á með skoðun fyrir aðgerð eða staðfest með vefjasýni, sérstaklega þau sem grunur leikur á um meltingarveg.Ef æxli er metið fyrir aðgerð er lengd ≤2 cm og hætta er á endurkomu og meinvarpi, og möguleiki er á fullri aðgerð, er hægt að fjarlægja það með speglun; fyrir æxli með langt þvermál. Ef grunur leikur á lágáhættu GIST >2 cm, ef eitlar eða fjarmeinvarp hafa verið útilokuð frá mati fyrir aðgerð, að því gefnu að hægt sé að fjarlægja æxlið að fullu, getur reyndur speglunarlæknir framkvæmt speglunaraðgerð á deild með fullkomnu speglunartækni.

ii. Einkennarík (t.d. blæðing, stífla) SMT.

iii. Sjúklingar sem grunur leikur á að æxli séu góðkynja samkvæmt skoðun fyrir aðgerð eða staðfest með meinafræði, en ekki er hægt að fylgja þeim reglulega eftir eða sem æxli stækka á stuttum tíma á eftirfylgnitímabilinu og hafa sterka löngun til að...e fyrir speglunarmeðferð.

(3) Frábendingar

i. Finndu út meinsemdirnar sem hafa áhrif á migsýkt í eitla eða fjarlæga staði.

ii. Fyrir suma SMT með hreinum eitlumnodeeða fjarlægar meinvörp, þarf magnsýnatöku til að greina sjúkdómsmynd, sem má líta á sem afstæð frábendingu.

iii. Eftir ítarlega forskoðun fyrir aðgerðVið mat er komist að þeirri niðurstöðu að almennt ástand sé slæmt og speglunaraðgerð sé ekki möguleg.

Góðkynja meinsemdir eins og fituæxli og utanlegs briskirtill valda almennt ekki einkennum eins og verkjum, blæðingum og stíflu. Þegar SEf MT birtist sem rof, sár eða eykst hratt á stuttum tíma, aukast líkurnar á að um illkynja meinsemd sé að ræða.

(4) Val á skurðaðgerðaraðferðd

Snertingaraðgerð með speglun: FyrirSMT sem er tiltölulega yfirborðskennt, skagar út í holrýmið eins og ákvarðað er með EUS og tölvusneiðmyndatöku fyrir aðgerð, og hægt er að fjarlægja að fullu í einu með snara, er hægt að nota speglunarsnúrufjarlægingu.

Innlendar og erlendar rannsóknir hafa staðfest að það er öruggt og árangursríkt við yfirborðsmeðferð með beinmergsþvagrás <2 cm, með 4% til 13% blæðingarhættu og götun.áhætta upp á 2% til 70%.

Endoscopic submucosal excursion, ESE: Fyrir SMT með langa þvermál ≥2 cm eða ef myndgreiningar fyrir aðgerð eins og EUS og CT staðfesta þetta.Þegar æxlið stendur út í holrýmið er ESE möguleg fyrir speglunar-ermiskurð á mikilvægum SMT-æxlum.

ESE fylgir tæknilegum venjummeð speglun á undirslímhúð (ESD) og speglun á slímhúð, og notar venjulega hringlaga „flip-top“ skurð í kringum æxlið til að fjarlægja slímhúðina sem hylur SMT og afhjúpa æxlið að fullu. , til að ná þeim tilgangi að varðveita heilleika æxlisins, bæta róttækleika skurðaðgerðarinnar og draga úr fylgikvillum við aðgerð. Fyrir æxli ≤1,5 ​​cm er hægt að ná 100% heildarskurðartíðni.

Undirslímhúðargöng með speglunjón, STER: Við SMT sem á upptök sín í muscularis propria í vélinda, hilum, minni sveigju magans, magaþekju og endaþarmi, sem eru auðvelt að mynda göng og þversummálið er ≤ 3,5 cm, getur STER verið ákjósanleg meðferðaraðferð.

STER er ný tækni sem þróuð er byggð á munnspeglun á vélindasfinkterótómíu (POEM) og er framlenging á ESD tækni.Tækni. Hlutfall heildaraðgerða á STER fyrir SMT meðferð nær 84,9% til 97,59%.

Endoscopic fullþykktarskurðurJón, EFTR: Það er hægt að nota það fyrir SMT þar sem erfitt er að koma göngum fyrir eða þar sem hámarks þvermál æxlisins er ≥3,5 cm og hentar ekki fyrir STER. Ef æxlið stendur út undir fjólubláu himnuna eða vex út fyrir hluta holrýmisins og æxlið reynist vera fast við serósulagið meðan á aðgerð stendur og ekki er hægt að aðskilja það, er hægt að nota það. EFTR framkvæmir speglunarmeðferð.

Rétt saumaskapur á götuninniSvæðið eftir EFTR aðgerð er lykillinn að árangri EFTR aðgerðar. Til að meta nákvæmlega hættuna á endurkomu æxlis og draga úr hættu á útbreiðslu æxlisins er ekki mælt með því að skera og fjarlægja skurðaða æxlissýnið meðan á EFTR aðgerð stendur. Ef nauðsynlegt er að fjarlægja æxlið í sundur þarf fyrst að gera við gatið til að draga úr hættu á sáningu og útbreiðslu æxlisins. Meðal saumaaðferða eru: málmklemmusaumur, sogklemmusaumur, saumaaðferð með omental plástur, „veskisaumur“ með nylonreipi ásamt málmklemmu, lokunarkerfi fyrir málmklemmur með hrífu (over the scope clip, OTSC), OverStitch saumur og aðrar nýjar tækni til að gera við meltingarfæraskaða og takast á við blæðingar o.s.frv.

(5) Fylgikvillar eftir aðgerð

Blæðing meðan á aðgerð stendur: Blæðing sem veldur því að blóðrauði sjúklingsins lækkar um meira en 20 g/L.
Til að koma í veg fyrir miklar blæðingar meðan á aðgerð stendur,Nægilega inndælingu undir slímhúð ætti að gefa meðan á aðgerð stendur til að afhjúpa stærri æðar og auðvelda rafstorknun til að stöðva blæðingu. Blæðingu meðan á aðgerð stendur er hægt að meðhöndla með ýmsum skurðhnífum, blæðingartöngum eða málmklemmum og fyrirbyggjandi blæðingu í afhjúpuðum æðum sem finnast við krufningarferlið.

Blæðing eftir aðgerð: Blæðing eftir aðgerð birtist sem blóðug uppköst, svartar hægðir eða blóð í hægðum. Í alvarlegum tilfellum getur komið fram blæðingarlost. Það kemur oftast fram innan viku eftir aðgerð, en getur einnig komið fram 2 til 4 vikum eftir aðgerð.

Blæðingar eftir aðgerð tengjast oftÞættir eins og léleg blóðþrýstingsstjórnun eftir aðgerð og tæring á eftirstandandi blóðæðum af völdum magasýru. Að auki tengjast blæðingar eftir aðgerð einnig staðsetningu sjúkdómsins og eru algengari í magaþekju og neðri endaþarmi.

Seinkað gat: Birtist venjulega sem þensla í kvið, versnandi kviðverkir, einkenni kviðarholsbólgu, hiti og myndgreining sýnir loftsöfnun eða aukna loftsöfnun samanborið við áður.

Þetta tengist aðallega þáttum eins og lélegri saumaskap á sárum, of mikilli rafstorknun, of snemma á fótum til að hreyfa sig, of snemma mataræði, lélegri blóðsykursstjórnun og rofi á sárum vegna magasýru. a. Ef sárið er stórt eða djúpt eða sárið hefur sprungurVegna vissra breytinga ætti að lengja rúmtíma og föstutíma á viðeigandi hátt og framkvæma þrýstingslækkun í meltingarvegi eftir aðgerð (sjúklingar eftir aðgerð á neðri hluta meltingarvegar ættu að gangast undir endaþarmsrennsli); b. Sykursýkissjúklingar ættu að hafa strangt eftirlit með blóðsykri sínum; þeir sem eru með lítil göt og vægar sýkingar í brjóstholi og kviðarholi ættu að fá meðferð eins og föstu, sýkingalyf og sýrubælingu; c. Fyrir þá sem eru með vökvasöfnun er hægt að framkvæma lokaðan brjóstholsrennsli og kviðarholsástungu. Setja skal slöngur til að viðhalda greiða frárennsli; d. Ef ekki er hægt að staðsetja sýkinguna með hefðbundinni meðferð eða hún er samhliða alvarlegri sýkingu í brjóstholi og kviðarholi, ætti að framkvæma skurðaðgerð með kviðsjá eins fljótt og auðið er, viðgerð á götun og kviðarholsrennsli.

Fylgikvillar tengdir lofttegundum: Þar á meðal undirhúðnýrnaþembu, loft í miðmæti lofts, loftbrjóst og loft í lungum.

Lungnabólga undir húð í aðgerð (kemur fram sem lungnabólga í andliti, hálsi, brjóstvegg og pungi) og miðmætisloftteppa (sbólga í barkakýli má finna við magaspeglun) þarfnast venjulega ekki sérstakrar meðferðar og lungnaþemban hverfur almennt af sjálfu sér.

Alvarleg loftbrjóst kemur frammeðan á aðgerð stendur [þrýstingur í öndunarvegi fer yfir 20 mmHg meðan á aðgerð stendur]

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, staðfest með bráðamynd af brjóstholi við rúmstokk], oft er hægt að halda áfram aðgerð eftir lokað brjóstholsdrátt.aldur.

Fyrir sjúklinga með greinilega loftbólgu í lungum (pneumoperitoneum) meðan á aðgerð stendur skal nota nál með loftbólgu í lungum til að stinga McFarland-punktinn.neðst í hægra kvið til að tæma loftið og láta stungusnálina vera á sínum stað þar til aðgerðinni lýkur og fjarlægðu hana síðan eftir að hafa staðfest að ekkert sýnilegt loft sé að koma út.

Meltingarfærafistla: Meltingarvökvi af völdum speglunaraðgerðar rennur inn í brjóstholið eða kviðarholið í gegnum leka.
Fistlar í miðmæti vélinda og brjóstholi eru algengir. Þegar fistla myndast skal framkvæma lokaða brjóstholsdreneringu til að viðhaldaí sléttu frárennsli og veita fullnægjandi næringarstuðning. Ef nauðsyn krefur er hægt að nota málmklemmur og ýmsa lokunarbúnaði, eða endurvinna allt hlífina. Stent og aðrar aðferðir eru notaðar til að loka fyrirfistula. Alvarleg tilfelli krefjast tafarlausrar skurðaðgerðar.

3. Meðferð eftir aðgerð (ffylgja upp)

(1) Góðkynja meinsemdir:Meinafræðibendir til þess að góðkynja meinsemdir eins og fituæxli og sléttuæxli þurfi ekki reglulegt eftirfylgni.

(2) SMT án illkynjamöguleiki maura:Til dæmis, fyrir endaþarms-NET 2 cm og GIST með miðlungs og mikla áhættu, ætti að framkvæma heildarstigun og íhuga eindregið viðbótarmeðferðir (skurðaðgerð, krabbameinslyfjameðferð, geislameðferð, markvissa meðferð). Mótun áætlunarinnar ætti að byggjast á fjölfaglegu samráði og á einstaklingsbundnum grunni.

(3) Lítil illkynja möguleiki á SMT:Til dæmis þarf að meta GIST með lágri áhættu með eye-scan eða myndgreiningu á 6 til 12 mánaða fresti eftir meðferð og síðan meðhöndla samkvæmt klínískum leiðbeiningum.

(4) SMT með miðlungs og mikilli illkynja möguleika:Ef sjúkdómsgreining eftir aðgerð staðfestir NET í maga af gerð 3, NET í ristli og endaþarmi sem er lengri en 2 cm og GIST í meðal- og mikilli áhættu, ætti að framkvæma heildarstigun og íhuga frekari meðferðir (skurðaðgerð, krabbameinslyfjameðferð, markvissa meðferð). Mótun áætlunarinnar ætti að byggjast á[um okkur 0118.docx] fjölþætt ráðgjöf og einstaklingsbundið.