Endoscopic meðferð á æxlum undir slímhúð í meltingarvegi: 3 helstu atriði tekin saman í einni grein

Æxli undir slímhúð (SMT) í meltingarvegi eru hækkuð sár sem koma frá muscularis slímhúð, undirslímhúð eða muscularis propria, og geta einnig verið skemmdir utan ljóss.Með þróun lækningatækni hafa hefðbundnar skurðaðgerðameðferðarmöguleikar smám saman farið inn á tímum lágmarks ífarandi meðferðar, eins og l.stjörnuskurðlækningar og vélfæraskurðlækningar.Hins vegar, í klínískri starfsemi, má finna að "skurðaðgerð" hentar ekki öllum sjúklingum.Á undanförnum árum hefur smám saman vakið athygli á gildi speglunarmeðferðar.Nýjasta útgáfan af samstöðu kínverskra sérfræðinga um speglunargreiningu og meðferð á SMT hefur verið gefin út.Þessi grein mun í stuttu máli læra viðeigandi þekkingu.

1.SMT faraldur einkenniristics

(1) Tíðni SMT er ójafnt á ýmsum stöðum í meltingarveginum og maginn er algengasti staðurinn fyrir SMT.

Tíðni ýmissas hlutar meltingarvegarins er ójafn, þar sem efri meltingarvegurinn er algengari.Þar af eru 2/3 í maganum, þar á eftir koma vélinda, skeifugörn og ristli.

(2) Vefjameinafræðinl gerðir af SMT eru flóknar, en flestir SMT eru góðkynja sár og aðeins fáir eru illkynja.

A.SMT inniheldur nrn-æxlisskemmdir eins og utanlegs brisvef og æxlisskemmdir.

B.Meðal æxlisskemmdas, leiomyoma í meltingarvegi, fituæxli, Brucella kirtilæxli, granulosa frumuæxli, schwannoma og glomus æxli eru að mestu góðkynja, og minna en 15% geta birst sem vefur Lærðu illt.

C.Gastrointestinal stromal æxli (GIST) og taugainnkirtlaæxli (NET) í SMT eru æxli með ákveðna illkynja möguleika, en það fer eftir stærð, staðsetningu og gerð.

D.Staðsetning SMT er tengdtil meinafræðilegrar flokkunar: a.Leiomyoma eru algeng sjúkleg tegund SMT í vélinda, sem er 60% til 80% af vélinda SMT, og eru líklegri til að eiga sér stað í miðju og neðri hluta vélinda;b. Sjúklegar tegundir maga SMT eru tiltölulega flóknar, með GIST, leiomyoma og utanlegs bris eru algengustu.Meðal maga SMT er GIST oftast að finna í augnbotn og líkama maga, leiomyoma er venjulega staðsett í hjarta og efri hluta líkamans og utanlegs bris og utanlegs bris eru algengust.Lipomas eru algengari í maganum;c.Lipomas og blöðrur eru algengari í lækkandi og bulbous hluta skeifugörnarinnar;d.Í SMT í neðri meltingarvegi eru fituæxli ríkjandi í ristli en NET eru ríkjandi í endaþarmi.

(3) Notaðu sneiðmyndatöku og segulómun til að flokka, meðhöndla og meta æxli.Fyrir SMT sem grunur leikur á að séu hugsanlega illkynja eða með stór æxli (löngþvermál > 2 cm), er mælt með CT og segulómun.

Aðrar myndgreiningaraðferðir, þar á meðal tölvusneiðmyndir og segulómun, hafa einnig mikla þýðingu fyrir greiningu á SMT.Þeir geta beint sýnt staðsetningu æxlis, vaxtarmynstur, stærð sárs, lögun, nærveru eða fjarveru flögunar, þéttleika, einsleitni, styrkingarstig og útlínur útlínur o.s.frv., og geta fundið hvort og hversu þykkt það er.Það sem mikilvægara er að þessar myndgreiningarrannsóknir geti greint hvort innrás sé í aðliggjandi byggingar meinsins og hvort meinvörp séu í nærliggjandi kviðhimnu, eitlum og öðrum líffærum.Þau eru aðalaðferðin við klíníska flokkun, meðferð og mat á horfum æxla.

(4) Vefjasýni er ekki endurtekiðmælt fyrir góðkynja SMT sem hægt er að greina með hefðbundinni speglunarskoðun ásamt EUS, svo sem fituæxli, blöðrur og utanlegs bris.

Fyrir sár sem grunur leikur á að séu illkynja eða þegar hefðbundin speglaskoðun ásamt EUS getur ekki metið góðkynja eða illkynja sár, er hægt að nota EUS-stýrða fínnálaásog/vefsýni (ómskoðun með ómskoðun með leiðsögn fínn n)æðasog/lífsýni, EUS-FNA/FNB), vefjasýni úr slímhúðarskurði (slímhúðaðstoðað vefjasýni, MIAB), o.s.frv. framkvæma vefjasýni til meinafræðilegs mats fyrir aðgerð.Með hliðsjón af takmörkunum EUS-FNA og síðari áhrifa á holspeglun, fyrir þá sem eru gjaldgengir í holsjárskurðaðgerð, á þeirri forsendu að tryggja að hægt sé að skera æxlið að fullu, er hægt að meðhöndla einingar með þroskaðri innsjármeðferðartækni af reyndum Endoscopist framkvæmir endoscopic brottnám beint án þess að fá meinafræðilega greiningu fyrir aðgerð.

Sérhver aðferð til að fá sjúkleg sýni fyrir aðgerð er ífarandi og mun skemma slímhúðina eða valda viðloðun við undirslímhúð, þar með auka erfiðleika skurðaðgerðar og hugsanlega auka blæðingarhættu, perfoskömmtun og æxlisdreifingu.Þess vegna er vefjasýni fyrir aðgerð ekki endilega nauðsynlegt.Nauðsynlegt, sérstaklega fyrir SMT sem hægt er að greina með hefðbundinni speglunarskoðun ásamt EUS, svo sem fituæxli, blöðrur og utanlegs bris, er ekki þörf á vefsýni.

2.SMT endoscopic treatment

(1) Meðferðarreglur

Skemmdir sem ekki hafa meinvörp í eitlum eða mjög litla hættu á meinvörpum í eitlum, er hægt að fjarlægja að fullu með speglunaraðferðum, og eru með litla hættu á leifum og endurkomu, henta vel í holspeglun ef meðferð er nauðsynleg.Að fjarlægja æxlið að fullu dregur úr æxlisleifum og hættu á endurkomu.TheFylgja skal meginreglunni um æxlislausa meðferð við holspeglun og tryggja skal heilleika æxlishylkisins við brottnám.

(2) Ábendingar

i. Æxli með illkynja möguleika sem grunur leikur á við skoðun fyrir aðgerð eða staðfest með vefjasýnissjúkdómi, sérstaklega þau sem grunur leikur á um meltingarvegiST með mati fyrir aðgerð á æxlislengd ≤2cm og lítilli hættu á endurkomu og meinvörpum, og með möguleika á fullkominni brottnámu, er hægt að skera úr augnsjá;fyrir æxli með langa þvermál. Ef grunur leikur á að GIST sé í lágmarki >2 cm, ef eitla eða fjarmeinvörp hafa verið útilokuð frá mati fyrir aðgerð, á þeirri forsendu að tryggja að hægt sé að fjarlægja æxlið að fullu, má gera speglaskurðaðgerð af reyndum speglunarfræðingum í eining með þroskaðri endoscopic meðferð tækni.brottnám.

ii.Einkenni (td blæðing, hindrun) SMT.

iii.Sjúklingar sem grunur leikur á að æxli séu góðkynja með rannsókn fyrir aðgerð eða staðfest með meinafræði, en ekki er hægt að fylgjast reglulega með æxlum eða æxli sem stækka innan skamms tíma á eftirfylgnitímabilinu og hafa mikla löngune fyrir endoscopic meðferð.

(3) Frábendingar

i.Þekkja skemmdirnar sem hafa migbragðast að eitlum eða fjarlægum stöðum.

ii.Fyrir suma SMT með skýrum eitlumnodeeða fjarmeinvörpum, þarf að taka vefjasýni í magni til að fá meinafræði, sem má líta á sem afstæð frábendingu.

iii.Eftir nákvæma foraðgerðmati, kemur í ljós að almennt ástand er lélegt og speglunarskurðaðgerð er ekki möguleg.

Góðkynja sár eins og fituæxli og utanlegs brisi valda almennt ekki einkennum eins og sársauka, blæðingum og hindrun.Þegar SMT kemur fram sem veðrun, sár eða eykst hratt á stuttum tíma, líkurnar á að það sé illkynja mein eykst.

(4) Val á brottnámsaðferðd

Endoscopic snare resection: FyrirSMT sem er tiltölulega yfirborðskennt, skagar út í holrýmið eins og ákvarðað er af EUS og CT skoðunum fyrir aðgerð og hægt er að fjarlægja það alveg í einu með snöru, hægt er að nota endoscopic snare resection.

Innlendar og erlendar rannsóknir hafa staðfest að það er öruggt og áhrifaríkt við yfirborðslegt SMT <2cm, með blæðingarhættu upp á 4% til 13% og götun.hætta á 2% til 70%.

Endoscopic submucosal uppgröft,ESE: Fyrir SMT með langan þvermál ≥2 cm eða ef myndgreiningarrannsóknir fyrir aðgerð eins og EUS og CT staðfestaþegar æxlið skagar út í holrýmið, er ESE mögulegt fyrir endoscopic sleeve resection á mikilvægum SMTs.

ESE fylgir tæknilegum venjumendoscopic submucosal disection (ESD) og endoscopic mucosal resection, og notar reglulega hringlaga „flip-top“ skurð í kringum æxlið til að fjarlægja slímhúðina sem nær yfir SMT og afhjúpa æxlið að fullu., til að ná þeim tilgangi að varðveita heilleika æxlisins, bæta róttækan skurðaðgerð og draga úr fylgikvillum í aðgerð.Fyrir æxli ≤1,5 ​​cm er hægt að ná fullri brottnámstíðni upp á 100%.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resectjón, STER : Fyrir SMT sem kemur frá muscularis propria í vélinda, hilum, minni sveigju í maga, maga antrum og endaþarmi, sem auðvelt er að koma á göngum, og þvermálið er ≤ 3,5 cm, getur STER verið valinn meðferðaraðferð.

STER er ný tækni þróuð sem byggir á holsjávarskurðaðgerð vélinda (POEM) og er framlenging á ESD tækninology.En bloc brottnámshlutfall STER fyrir SMT meðferð nær 84,9% til 97,59%.

Endoscopic Full-thickness Resectjón,EFTR :Það er hægt að nota fyrir SMT þar sem erfitt er að koma upp göngum eða þar sem hámarks þverþvermál æxlis er ≥3,5 cm og hentar ekki fyrir STER.Ef æxlið skagar út undir fjólubláu himnuna eða vex utan hluta holrúmsins og æxlið festist þétt við serósalagið meðan á aðgerð stendur og er ekki hægt að aðskilja það, er hægt að nota það.EFTR framkvæmir speglunarmeðferð.

Rétt saumun á götuninnisíða á eftir EFTR er lykillinn að velgengni EFTR.Til að meta nákvæmlega hættuna á endurkomu æxlis og draga úr hættu á útbreiðslu æxlis er ekki mælt með því að klippa og fjarlægja æxlissýni sem skorið var úr á meðan á EFTR stendur.Ef nauðsynlegt er að fjarlægja æxlið í sundur þarf fyrst að gera við gatið til að draga úr hættu á æxlissáningu og útbreiðslu.Sumar saumaaðferðir eru: málmklemmusaum, sogklemmusaum, omental patch suture tækni, "purse bag suture" aðferð af nylon reipi ásamt málm klemmu, rake málm klemmu lokunarkerfi (yfir umfangsklemmuna, OTSC) OverStitch sauma og annað ný tækni til að gera við áverka í meltingarvegi og takast á við blæðingar o.fl.

(5) Fylgikvillar eftir aðgerð

Blæðing í aðgerð: Blæðing sem veldur því að blóðrauði sjúklings lækkar um meira en 20 g/L.
Til að koma í veg fyrir miklar blæðingar í aðgerð,Framkvæma skal nægilega inndælingu undir slímhúð meðan á aðgerðinni stendur til að afhjúpa stærri æðar og auðvelda rafstorknun til að stöðva blæðingu.Hægt er að meðhöndla blæðingar innan aðgerða með ýmsum skurðhnífum, blæðingartöngum eða málmklemmum og fyrirbyggjandi blæðingu á óvarnum æðum sem finnast við krufningu.

Blæðing eftir aðgerð: Blæðing eftir aðgerð kemur fram sem uppköst blóðs, melenu eða blóðs í hægðum.Í alvarlegum tilfellum getur blæðingarlost komið fram.Það kemur að mestu fram innan 1 viku eftir aðgerð, en getur einnig komið fram 2 til 4 vikum eftir aðgerð.

Blæðingar eftir aðgerð eru oft tengdarþættir eins og léleg blóðþrýstingsstjórnun eftir aðgerð og tæringu á leifum æða vegna magasýru.Auk þess eru blæðingar eftir aðgerð einnig tengdar staðsetningu sjúkdómsins og eru algengari í maga og neðri endaþarmi.

Seinkun á götun: Kemur venjulega fram sem kviðþensla, versnandi kviðverkir, merki um kviðbólgu, hita og myndgreining sýnir gassöfnun eða aukna gassöfnun miðað við áður.

Það tengist að mestu leyti þáttum eins og lélegri saumun á sárum, of mikilli rafstorknun, að fara á fætur of snemma til að hreyfa sig, borða of jarl, lélegt blóðsykurseftirlit og veðrun sára af völdum magasýru.a.Ef sárið er stórt eða djúpt eða sárið með fisöruggar breytingar, lengja skal hvíldartímann og föstutímann á viðeigandi hátt og gera skal þjöppun í meltingarvegi eftir aðgerð (sjúklingar eftir skurðaðgerð á neðri meltingarvegi ættu að hafa frárennsli í endaþarm);b.Sjúklingar með sykursýki ættu að hafa strangt eftirlit með blóðsykrinum;Þeir sem eru með litlar götur og vægar brjóst- og kviðarholssýkingar ættu að fá meðferð eins og föstu, sýkingarvörn og sýrubælingu;c.Fyrir þá sem eru með vökva, er hægt að framkvæma lokað brjósthol og kviðstungur. Settu skal slöngur til að viðhalda sléttri frárennsli;d.Ef ekki er hægt að staðsetja sýkinguna eftir íhaldssama meðferð eða hún er samhliða alvarlegri brjóstholssýkingu í kviðarholi, skal framkvæma kviðsjárspeglun eins fljótt og auðið er og gera viðgerðir á götunum og frárennsli í kviðarholi.

Gastengdir fylgikvillar: Þar með talið undirhúðlungnaþembu, pneumomediastinum, pneumothorax og pneumoperitoneum.

Lungnaþemba undir húð í aðgerð (sýnt sem lungnaþemba í andliti, hálsi, brjóstvegg og nára) og lungnabólga í miðmæti (s.magaspeglun getur fundist við magaspeglun) þurfa venjulega ekki sérstaka meðferð og lungnaþembu hverfur almennt af sjálfu sér.

Alvarlegur lungnabólga kemur fram dþvagaðgerð [þrýstingur í öndunarvegi fer yfir 20 mmHg meðan á aðgerð stendur

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, staðfest með röntgenmynd af brjósti við rúmstokkinn], oft er hægt að halda aðgerð áfram eftir lokuð brjóstholinage.

Fyrir sjúklinga með augljóst pneumoperitoneum meðan á aðgerð stendur, notaðu pneumoperitoneum nál til að stinga McFarland punktinní hægra neðri hluta kviðar til að tæma loftið og láta stungunarnálina vera á sínum stað þar til aðgerðinni lýkur, og fjarlægðu hana síðan eftir að hafa staðfest að ekkert augljóst gas sé losað.

Meltingarfistill: Meltingarvökvi af völdum speglunaraðgerða streymir inn í brjóst- eða kviðarhol í gegnum leka.
Fistlar frá miðmæti í vélinda og fistlar í vélinda eru algengir.Þegar fistill kemur fram skaltu framkvæma lokað brjósthol frárennsli til að viðhaldaí sléttum frárennsli og veita fullnægjandi næringarstuðning.Ef nauðsyn krefur er hægt að nota málmklemmur og ýmsan lokunarbúnað eða endurvinna alla hlífina.Stent og aðrar aðferðir eru notaðar til að loka fyrirfistill.Alvarleg tilvik krefjast tafarlausrar skurðaðgerðar.

3. Stjórnun eftir aðgerð (fuppsláttur)

(1) Góðkynja sár:Meinafræði sbendir til þess að góðkynja sár eins og fituæxli og leiomyoma þurfi ekki lögboðna reglubundna eftirfylgni.

(2) SMT án illkynjamöguleiki maura:Til dæmis, endaþarmsnet 2 cm, og miðlungs- og hááhættu GIST, skal framkvæma heildarstigsetningu og íhuga skal eindregið viðbótarmeðferð (skurðaðgerð, krabbameinslyfjameðferð, markvissa meðferð).skemmtun).Mótun áætlunarinnar ætti að byggja á þverfaglegu samráði og á einstaklingsgrundvelli.

(3) Lítil illkynja hugsanleg SMT:Til dæmis þarf að meta lágáhættu GIST með EUS eða myndgreiningu á 6 til 12 mánaða fresti eftir meðferð og síðan meðhöndla samkvæmt klínískum leiðbeiningum.

(4) SMT með miðlungs og mikla illkynja möguleika:Ef meinafræði eftir aðgerð staðfestir maga-NET af tegund 3, ristli og endaþarmi með lengd >2 cm og miðlungs- og háhættu GIST, skal framkvæma heildarstigsgreiningu og íhuga viðbótarmeðferð (skurðaðgerð, krabbameinslyfjameðferð, markvissa meðferð).skemmtun).Við mótun áætlunarinnar skal miða við[um okkur 0118.docx]þverfaglegt samráð og á einstaklingsgrundvelli.